Askep Luka Post Sectio Caesarea

2.1 Konsep Dasar Post Sectio Caesarea
1. Pengertian 
     Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina; atau Sectio Caesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim, (Mochtar R, 2002: 117).
     Post Sectio Caesarea adalah masa setelah pembedahan saat melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim, dalam keadaan tidak sadar atau setengah sadar di ruang pemulihan.
Adapun beberapa istilah yang berkaitan dengan Sectio Caesarea, (Mochtar R, 2002: 117), diantaranya :
1. Sectio primer (efektif) yaitu sectio dari semula telah direncanakan karena tidak diharapkan lagi kelahiran           biasa, misalnya panggul sempit conjugata vera (CV kurang 8 cm).
2. Sectio sekunder, dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan) dan bila     tidak ada kemajuan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan sectio.
3. Sectio caesarea ulang (repeat caesarean section) ibu pada kehamilan yang lalu mengalami sectio caesarea         (previos caesarean secton) dan pada kehamilan selanjutnya dilakukan sectio caesarea ulang.
4. Sectio caesarea histerektomi (caesarean section hysterectomy) adalah suatu operasi dimana setelah janin         dilahirkan dengan sectio caesarea, langsung dilakukan histerektomi oleh karena suatu indikasi.
5. Operasi Porro (Porro operation) adalah suatu operasi tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (tentunya       janin sudah mati), dan langsung dilakukan histerektomi, misalnya pada keadaan infeksi rahim yang berat.

2. Indikasi
  Adapun indikasi untuk melakukan Sectio Caesarea menurut (Mochtar R, 2002: 118) adalah sebagai berikut :
1. Indikasi Ibu
    a. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior) dan totalis.
    b. Panggul sempit.
    c. Disproporsi sefalo-pelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dengan panggul.
    d. Partus lama (prolonged labor).
    e. Ruptur uteri mengancam.
    f. Partus tak maju (obstructed labor).
    g. Distosia serviks.
    h. Pre-eklampsia dan hipertensi.
     i. Disfungsi uterus.
     j. Distosia jaringan lunak.
2. Indikasi janin dengan sectio caesarea:
    a. Letak lintang.
    b. Letak bokong.
    c. Presentasi rangkap bila reposisi tidak berhasil.
    d. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dengan cara-cara lain tidak berhasil.
    e. Gemelli menurut Eastman, sectio caesarea di anjurkan:
        1. Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation).
        2. Bila terjadi interlok (locking of the twins).
        3. Distosia oleh karena tumor.
        4. Gawat janin.
    f. Kelainan Uterus :
        1. Uterus arkuatus.
        2. Uterus septus.
        3. Uterus duplekus.
        4. Terdapat tumor di pelvis minor yang mengganggu masuk kepala janin ke pintu atas panggul.

3. Klasifikasi
    Secara umum tindakan sectio caesarea dapat dibagi menjadi 3 (tiga) jenis (Mochtar R, 2002: 120), yaitu :
1. Sectio Transperitonealis Profunda
Merupakan pembedahan yang paling banyak dilakukan dewasa ini dengan insisi di segmen bawah uterus.
a. Keunggulan / kelebihan cara ini antara lain sebagai berikut :
    1) Perdarahan luka insisi tidak banyak
    2) Penjahitan luka lebih mudah
    3) Penutupan luka dengan reperitonial yang baik
    4) Tumpang tindih dari peritonial Flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga                          peritonium.
    5) Perut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptur uteri tidak besar di kemudian hari.
b. Kelemahan / kerugian adalah sebagai berikut :
    1) Luka dapat menyebar ke kiri, kanan dan bawah, yang dapat menyebabkan putusnya arteri uterina.
    2) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.
2. Sectio Korporal atau Klasik
    Insisi di buat pada korpus uteri, pembedahan ini yang lebih mudah dilakukan, hanya diselenggarakan apabila ada halangan untuk melakukan sectio caesaria transperitonialis profunda misalnaya, melekat erat uterus pada dinding perut karena sectio yang sudah atau insisi segmen bawah uterus megandung bahaya perdarahan yang banyak.
a. Kelebihan :
    1). Mengeluarkan janin lebih cepat.
    2). Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik.
    3). Sayatan bisa diperpanjang paroksimal atau distal.
b. Kekurangan :
    1). Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealisasi yang baik.
    2). Untuk persalinan berikutnya sering terjadi ruptur uteri spontan.
    3). Sectio Caesarea Peritoneal
         Dilakukan tanpa membuka peritonium parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal. Dulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi, akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap infeksi, pembedahan ini jarang di lakukan.
    Menurut arah sayatan pada rahim sectio dapat dilakukan sebagai berikut:
a) Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kroning.
b) Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr.
    Berdasarkan saat dilakukan sectio caesarea dapat dibagi atas:
a) Sectio primer : direncanakan pada waktu antenatal care.
b) Sectio sekunder : tidak direncakan terlebih dahulu sewaktu sulit.

4. Manifestasi Klinik
    Menurut Prawirohardjo (2007) manifestasi klinis pada klien dengan post sectio caesarea, antara lain :
a) Kehilangan darah selama prosedur pembedahan 600-800 ml.
b) Terpasang kateter : urine jernih dan pucat.
c) Abdomen lunak dan tidak ada distensi.
d) Bising usus tidak ada.
e) Ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.
f) Balutan abdomen tampak sedikit noda.
g) Aliran lokhia sedang dan bebas bekuan, berlebihan dan banyak.

5. Komplikasi
    Komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan sectio caesarea menurut (Mochtar R, 2002: 121) adalah sebagai berikut :
1. Infeksi puerperal (nifas)
    a. Ringan dengan kenaikan suhu beberapa hari saja.
    b. Sedang dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung.
    c. Berat dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik.
2. Perdarahan disebabkan karena :
    a. Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka.
    b. Atonia uteri.
    c. Perdarahan pada placental bed.
3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonealisasi terlalu tinggi.
4. Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang.

6. Penatalaksanaan Medis
    Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan sectio caesarea (Prawirohardjo, 2007), yaitu :
1. Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat.
2. Fundus uteri harus sering dipalpasi untuk memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat.
3. Pemberian analgetik dan antibiotik.
4. Periksa aliran darah uterus paling sedikit 30 ml/jam.
5. Pemberian cairan intra vaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai untuk 24 jam pertama setelah                         pembedahan.
6. Ambulasi satu hari setelah pembedahan klien dapat turun sebentar dari tempat tidur dengan bantuan orang       lain.
7. Perawatan luka : insisi diperiksa setiap hari, jahitan kulit (klip) diangkat pada hari ke empat setelah                   pembedahan.
8. Pemeriksaan laboratorium : hematokrit diukur pagi hari setelah pembedahan untuk memastikan perdarahan       pasca operasi atau mengisyaratkan hipovolemia.

7. Prognosis
    Dahulu angka morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janin tinggi. Pada masa sekarang, oleh karena kemajuan yang pesat dalam tehnik operasi, anestesi, penyediaan cairan dan darah, indikasi dan antibiotika angka ini sangat menurun.
  Angka kematian ibu pada rumah-rumah sakit dengan fasilias operasi yang baik dan oleh tenaga-tenaga yang cekatan adalah kurang dari 2 per 1000.
  Nasib janin yang ditolong secara sectio caesarea sangat tergantung dari keadaan janin sebelum dilakukan operasi. Menurut data dari negara-negara dengan pengawasan antenatal yang baik dan fasilitas neonatal yang sempurna, angka kematian perinatal sekitar 4-7 %. (Mochtar R, 2002: 121)

8. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap, golongan darah (ABO), dan pencocokan silang, tes Coombs.
2. Nb Urinalisis : menentukan kadar albumin / glukosa.
3. Pelvimetri : menentukan CPD.
4. Kultur : mengidentifikasi adanya virus herpes simpleks tipe II.
5. Ultrasonografi : melokalisasi plasenta menentukan pertumbuhan, kedudukan, dan presentasi janin.
6. Amniosintesis : mengkaji maturitas paru janin.
7. Tes stress kontraksi atau tes non-stres : mengkaji respons janin terhadap gerakan / stress dari pola                   kontraksi uterus / pola abnormal.
8. Penentuan elektronik selanjutnya : memastikan status janin/ aktivitas uterus (Mochtar R, 2002).

 2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea
  1. Pengertian
  Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. 

  2. Pengkajian Data Dasar
      Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
      Menurut Doenges (2001), data yang biasa ditemukan pada pengkajian kasus persalinan dengan tindakan sectio caesarea adalah sebagai berikut :
1. Sirkulasi
Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml.
2. Integritas Ego
Klien dapat menunjukan labilitas emosional, dari kegembiraan sampai ketakutan, marah atau menarik diri.
3. Eliminasi
Karakter urine, urine jernih, pucat.
4. Makanan / Cairan
    a. Abdomen lunak dengan tidak ada distensi.
    b. Bising usus tidak ada, samar atau jelas.
5. Neurosensori
Kerusakan dan sensasi dibawah tingkat anastesia spinal epidural.
6. Nyeri / Ketidaknyamanan
Klien mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya : trauma bedah / insisi, distensi kandung kemih / abdomen.
7. Pernapasan
Bunyi paru jelas.
8. Keamanan
Balutan abdomen tampak kering dan utuh.
9. Seksualitas
    a. Fundus kontraksi kuat dan terletak di ambilikus.
    b. Aliran lochia sedang dan bebas bekuan berlebihan.

3. Diagnosa Keperawatan
    Pengertian diagnosa keperawatan dikemukakan menurut beberapa ahli : Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko tinggi (Doengoes M.E & Moorhouse, 2000).
  Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberi intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam, 2001).
  Kemungkinan diagnosa keperawatan yang akan muncul pada kasus persalinan dengan sectio caesarea (Doenges, 2001), yaitu sebagai berikut :
1. Perubahan proses ikatan keluarga berhubungan dengan peningkatan anggota keluarga.
2. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan.
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi.
4. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan.
5. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kehilangan darah berlebihan.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi.
9. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan diversi mekanik.
10. Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik.

4. Intervensi
    Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang didefinisikan pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Nursalam, 2001).
  Intervensi dapat dijabarkan berdasarkan masalah keperawatan dan kebutuhan klien, yaitu :
1. Perubahan proses ikatan keluarga berhubungan dengan peningkatan anggota keluarga.
Tujuan :
Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat yang dibuktikan oleh berinteraksi dengan bayi, mengungkapkan masalah/kesulitan koping terhadap situasi.
Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi, tergantung pada kondisi klien dan bayi baru lahir, bantu sesuai kebutuhan.
Rasional :
Jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan untuk ikatan keluarga terjadi karena antara ibu dan bayi secara emosional menerima isyarat satu sama lain yang memulai kedekatan dan proses pengenalan. Bantuan pada interaksi pertama atau sampai jalur intravena dilepas mencegah klien dari merasa kecewa atau tidak adekuat.
b. Berikan kesempatan / pasangan untuk menyentuh dan menggendong bayi dan bantu dalam perawatan bayi sesuai kemungkinan situasi.
Rasional:
Membantu memudahkan ikatan kedekatan diantara ayah dan bayinya. Memberikan kesempatan untuk ibu, memvalidasi realitas situasi dan bayi baru lahir pada waktu dimana prosedur dan kebutuhan fisiknya mungkin membatasi kemampuan interaksinya.
c. Observasi dan catat interaksi keluarga dan bayi, perhatikan perilaku yang dianggap menandakan ikatan dan kedekatan budaya tertentu.
Rasional :
Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi wajah, berbicara pada suara nada tinggi, dan menggendong bayi dengan dekat dihubungkan pada kedekatan budaya, ibu menunjukkan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari pada awalnya untuk menggali ekstremitas bayi dan berlanjut pada penggunaan telapak tangan sebelum mendekap bayi dengan seluruh tangan dan lengan.
d. Diskusikan kebutuhan kemajuan dan sifat interaksi yang lazim dari ikatan.
Rasional :
Membantu klien / pasangan memahami makna dan petingnya proses dan memberikan keyakinan bahwa perbedaan diperkirakan.
e. Perhatikan pengungkapan / perilaku yang menunjukan kekecewaan atau kurang minat.
Rasional :
Kedatangan anggota keluarga baru menciptakan periode sementara dari disekuilibrium, memerlukan penyatuan anak baru kedalam keluarga yang ada.
f. Berikan kesempatan pada orang tua untuk mengungkapkan perasaan-perasaan yang negatif tentang diri mereka dan bayi.
Rasional :
Konflik tidak teratasi selama proses pengenalan awal orang tua bayi dapat mempunyai efek-efek negatif jangka panjang pada masa depan hubungan orang tua anak.
g. Perhatikan lingkungan sekitar kelahiran caesarea, kebanggan diri orang tua dan persepsi tantang pengalaman kelahiran, reaksi awal mereka terhadap bayi, dan partisipasi mereka pada pengalaman kelahiran.
Rasional :
Orang tua perlu bekerja melalui hal-hal bermakna pada
kejadian penuh stres seputar kelahiran anak dan orientasikan mereka sendiri terhadap realita sebelum mereka dapat memfokuskan pada bayi, efek-efek anastesi, ansietas dan nyeri dapat mengubah kemampuan persepsi klien selama dan setelah operasi.
h. Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode pasca kelahiran awal.
Rasional :
Informasi menghilangkan ansietas yang dapat mengganggu ikatan atau mengakibatkan absorpsi diri daripada perhatian terhadap bayi baru lahir.
i. Beritahu anggota tim perawatan kesehatan yang tepat tentang observasi sesuai indikasi.
Rasional :
Ketidakadekuatan perilaku ikatan atau interaksi buruk antara klien, pasangan dengan bayi memerlukan dukungan dan evaluasi lanjut.
j. Siapkan untuk dukungan evaluasi terus menerus setelah pulang
Rasional :
Banyak pasangan mempunyai konflik tidak teratasi mengenai proses pengenalan awal orang tua bayi yang memerlukan pemecahan setelah pulang.
2. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan.
Tujuan :
Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi nyeri, yang dibuktikan dengan mengungkapkan berkurangnya nyeri tampak rileks, mampu tidur / beristirahat.
Intervensi :
a. Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis, kaku, dan gerakan melindungi atau terbatas.
Rasional :
Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Membedakan karakteristik khusus / nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi dari terjadinya komplikasi.
b. Berikan informasi dan petunjuk, antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat.
Rasional :
Meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa kontrol.
c. Evaluasi tekanan darah dan nadi perhatikan perubahan perilaku.
Rasional :
Pada banyak klien nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkaat.
d. Perhatikan nyeri tekan usus dan karakteristik nyeri penyerta.
Rasional :
Selama 12 jam post partum, kontraksi uterus kuat dan teratur, ini berlanjut 2 - 3 hari berikutnya meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang.
e. Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan masase punggung, anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi.
Rasional :
Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri.
f. Lakukan latihan nafas dalam spidometri insentif, dan batuk dengan menggunakan prosedur pembebatan dengan tepat 30 menit setelah pemberian analgesik.
Rasional :
Nafas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan dan ketegangan area insisi dan mengurangi nyeri.
g. Anjurkan ambulasi dini, hindari makanan atau cairan pembentuk gas.
Rasional :
Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik usus.
h. Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh, memudahkan berkemih setelah pengangkatan kateter.
Rasional :
Kembalinya fungsi kandung kemih normal memerlukan 4 - 7 hari.
i. Anjurkan tirah baring pada posisi datar berbaring, tingkatkan cairan, bantu sesuai kebutuhan pada perawatan klien dan bayi.
Rasional :
Menurunkan beratnya sakit kepala dengan meningkatkan cairan yang ada untuk produksi cairan cerebrospinalis dan membatasi perpindahan posisi dari otak.
j. Inspeksi jaringan payudara dan puting : kaji terhadap adanya pembesaran atau puting pecah.
Rasional :
Pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak nyeri tekan, pembesaran payudara dan puting pecah-pecah serta nyeri tekan memerlukan intervensi segera untuk memudahkan menyusui dan mencegah komplikasi lebih serius.
k. Anjurkan menggunakan bra penyokong.
Rasional :
Mengangkat payudara kedalam dan keatas mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot.
l. Berikan informasi untuk pasien tentang frekuensi pemberian makan, memberi kompres pada payudara sebelum menyusui, posisi yang tepat dari bayi, dan mengeluarkan ASI secara manual.
Rasional :
Tindakan ini membantu laktasi klien merangsangkan aliran air susu ibu (ASI) dan menghilangkan statis dan penegangan.
m. Berikan analgesik setiap 2 - 4 jam secara intravena / intramuskuler sampai oral dan berikan 48 - 60 menit sebelum menyusui.
Rasional :
Meningkatkan kenyamanan dan meningkatkan mobilitas. Penggunaan obat yang tepat memberi dampak yang baik.
n. Bantu klien sesuai kebutuhan dengan injeksi dan berikan tuberektal sesui indikasi.
Rasional :
Efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal berat dan menghilangkan pembentukan gas.
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi yang dibuktikan oleh peningkatan ketegangan.
Tujuan :
Mengungkapkan kesadaran akan ansietas, mengidentifikasi cara untuk menurunkan atau menghilangkan ansietas, melaporkan bahwa ansietas sudah menurun ketingkat yang dapat diatasi, kelihatan rileks, dapat tidur atau istirahat dengan benar.
Intervensi:
a. Dorong partisipasi dari pasangan.
Rasional :
Memberikan dukungan emosional sehingga dapat mendorong pengungkapan masalah.
b. Tentukan tingkat ansietas klien dan sumber dari masalah.
Rasional :
Kelahiran caesarea mungkin dipandang sebagai satu kegagalan dalam hidup oleh klien / pasangan dan hal tersebut dapat memiliki dampak negatif dalam proses menjadi orang tua.
c. Bantu klien atau pasangan dalam mengidentifikasi mekanisme koping yang lazim dan perkembangan strategi koping baru jika dibutuhkan.
Rasional :
Membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru dan mengurangi perasaan ansietas.
d. Berikan informasi yang akurat tentang keadaan klien / bayi.
Rasional :
Kurangnya informasi dapat meningkatkan tingkat ansietas.
e. Mulai kontak antara klien / pasangan dengan bayi sesegara mungkin.
Rasional :
Mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi.

5. Implementasi
    Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan di mulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan ada nursing others untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2001).
  Pada tahap ini perawat melaksanakan rencana Asuhan Keperawatan, instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kriteria hasil. Masalah keperawatan yang diprioritaskan untuk dapat di implementasikan adalah:
a. Meningkatkan kenyaman klien.
b. Membantu deteksi /penghilangan kondisi yang tidak diketahui.
c. Mengembangkan strategi untuk menurunkan frekuensi dan durasi pusing dan sakit kepala.
d. Memberikan informasi tentang penyebab/tindakan/pencegahan dan komplikasi.

6. Evaluasi
    Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya, apakah sudah berhasil dicapai atau belum. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan (Nursalam, 2001).
Komponen tahap evalusai terdiri dari :
1. Pencapaian kriteria hasil.
2. Keefektifan tahap-tahap proses keperawatan.
3. Revisi atau terminasi rencana asuhan keperawatan.
  Meskipun tahap evaluasi diletakan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan dimana aplikasinya dengan mengunakan SOAP:
S : Subjektif, berdasarkan ungkapan klien/keluarga klien terhadap tindakan keperawatan yang telah                      dilaksanakan.
O : Objektif, berdasarkan kondisi klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
A : Asessment (penilaian), merupakan analisa dari masalah yang sudah ada, apakah teratasi, belum teratasi            atau muncul masalah baru.
P : Planning (rencana), apakah rencana keperawatan dilanjutkan, dihentikan atau dibuat rencana keperawatan        yang baru sesuai dengan masalah yang ada (Nursalam, 2001).